为建立统一的城镇和乡村居民基本医疗保险（以下简称“城镇和乡村居民医保”）制度，实现城镇和乡村居民公平享有基本医疗保险权益，根据《福建省政府办公厅转发省医改办等部门关于城镇和乡村居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）和《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省财政厅 福建省民政厅关于全方面推进城镇和乡村居民基本医疗保障制度建设的实施建议》（闽医保办〔2017〕51号）文件精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条建立统一的城镇和乡村居民医保、大病保险和医疗救助制度，按照覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理六个统一要求，实现城镇居民医保和新农合制度并轨运行。
第三条城镇和乡村居民医保保障年度（以下简称“医保年度”）为每年1月1日至12月31日。参保人员按照本办法规定享受普通门诊医疗待遇、门诊特殊病种医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。
（一）基金筹资方面。坚持财政负担能力、居民承担接受的能力和基本医疗消费需求三者兼顾的原则确定筹资标准。
（二）基金统筹方面：坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则统筹基金分配。
（三）基金支出方面：坚持住院和门诊特殊病种为主，普通门诊为辅的原则确立支出待遇。
第五条区医疗保障管理局主管城镇和乡村居民医保工作，负责制定相关配套政策，管理、监督和指导行政区域内城镇和乡村居民医保工作。区有关部门、单位和各乡镇按照各自工作职责，共同配合做好城镇和乡村居民医保工作。区医疗保险经办机构负责城镇和乡村居民医保具体业务。
第七条参保对象不可重复参加城镇和乡村居民医保和职工基本医疗保险，不可重复享受医保待遇。一个医保年度内参保对象身份发生改变的，按以下规定执行：
（一）参保对象因就业等原因参加职工基本医疗保险的，应先办理退出城镇和乡村居民医保手续，已缴纳的参保费不予退还，退出至接续城镇职工基本医疗保险期间发生的医疗费用，按城镇和乡村居民医保待遇支付，医保费用累计计算。其中，未享受生育待遇的参保女职工继续执行城镇和乡村居民生育医疗待遇，参加城镇和乡村居民医保的年限不作为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限计算；因失业等原因再次退出职工基本医疗保险的，能够继续享受城镇和乡村居民基本医疗保险待遇，医保费用累计计算。
（二）参保对象因出国定居、服役、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费不予退还，城镇和乡村居民医保关系自行终止。
（三）参保对象取得居住证后选择在居住地参保的，应当退出原参保地的城镇和乡村居民医保，已缴纳的参保费不予退还。
（四）参加职工基本医疗保险对象转为参加城镇和乡村居民医保的，按照当年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇，医保费用累计计算。其个人账户资金可用于支付本人参保期间的医疗费用。
第八条每年9月1日至12月31日为城镇和乡村居民医保缴费期。参保对象在缴费期内办理参保或续保登记手续并一次性缴纳下一年度医疗保险费的，从申报缴费的次年享受城镇和乡村居民医保待遇。
除新生儿外，超出规定时间办理参保缴费的居民，允许参保缴费但设立60天的等待期（各类医疗救助对象除外），等待期后按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。
第九条一周岁以内的新生儿、婴儿由父母或监护人持新生儿、婴儿户口簿到区医疗保险经办机构办理参保登记手续。其中，出生后90天内办理当年参保缴费手续的，按照当年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。
新生婴儿未上户口发生夭折，父亲或母亲在我区参保的，从出生至夭折期间发生的医疗费用享受我区城镇和乡村居民医保待遇，医疗费用从城镇和乡村居民医保基金中列支。
第十一条城镇和乡村居民医保执行统一的个人缴费和政府救助相结合的筹资方式和缴费标准，并根据我区经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求，合理确定筹资水平。
（一）个人缴费标准：按国家、省和区里确定的标准执行，原则上个人缴费标准不低于总筹资水平的25%，筹资标准每年由区医疗保障管理局确定。
（二）财政补助标准：除国家、省确定的地方财政补助标准外，区财政另行提标部分由区医疗保障管理局与区财政金融局商定，报管委会批准后执行。
（三）特殊对象资助标准：属于省、区相关文件规定的医疗补助资助对象，个人缴费部分由区财政承担。
（一）城镇和乡村居民、非从业港澳台人员向户籍所在村居（社区）申请参保登记并缴纳个人费用；在岚武警向驻地所在乡镇申请参保登记并缴纳个人费用；大中专和技校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人费用。
（二）以乡镇、村居（社区）为单位统一向区医疗保险经办机构提供城镇和乡村居民参保信息并缴纳医疗保险费。以大中专和技校为单位向区医疗保险经办机构提供在校学生参保信息并缴纳医疗保险费。以中小学、幼儿园为单位向区医疗保险经办机构提供在校学生参保信息。
（三）区医疗保险经办机构依照居民身份证号码为每位参加基本医疗保险的人员建立社会保障号码。港澳台及外籍参保人员根据有关法律法规建立社会保障号码。
第十三条建立城镇和乡村居民医保跨年度自动续保机制，实现连续参保缴费。区医疗保险经办机构要利用网络支付、手机支付、第三方支付等多种形式，简化居民参保手续，拓宽居民续保缴费途径。
第十四条具备条件的用人单位对职工直系亲属参加城镇和乡村居民医保可以给予适当补助。城镇职工基本医疗保险参保对象个人账户有结余的，可以从个人账户划转资金为其直系亲属参加城镇和乡村居民医保缴费。
第十五条区财政按照参保对象每人1元的标准对乡镇进行经费补助，并列入财政预算。
第十六条城镇和乡村居民医保统一按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关法律法规执行。国家或省里有新规定从其规定。
第十七条城镇和乡村居民医保统筹基金支付设立起付标准、个人负担比例和最高支付限额。年度最高支付限额指一个医保年度内基本医保基金支付最高数额，含起付标准和医保目录范围内医疗费用个人负担部分。
（六）交通肇事、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、违法、犯罪等人的因素所产生的医疗费用；
（九）辅助生殖技术（含人工授精和试管婴儿）及相关检查和治疗、各种整容整形、镶牙、假肢、配镜、视力矫正等特殊医疗服务费用。
第十九条建立城镇和乡村居民医保待遇动态调整机制。根据区经济社会持续健康发展水平、城镇和乡村居民医保基金收支真实的情况和医保信息系统功能情况，区医疗保障管理局可以对医保待遇作出相应调整并予以公告。
第二十条城镇和乡村居民医保实行定点管理。社会保障卡作为参保居民就医、结算医疗费用专用凭证。社会保障卡由本人保管使用，不得转借他人使用。
第二十一条区医疗保险经办机构依据管理服务的需要，可以与医疗机构、零售药店签订服务协议，建立完整考核评价机制和动态准入退出机制。
第二十二条实施跨省异地就医人员备案制度，参保对象在统筹区外就医的，依照国家及省异地就医医疗费用结算有关法律法规，由区医疗保障管理局另行制定。
第二十三条城镇和乡村居民医保基金实行区级统筹，存入区财政专户，专款专用，不得侵占挪用。原分设的城镇居民医保和新农合账户（包含财政专户、收入户、支出户）整合为城镇和乡村居民医保基金账户（包含财政专户、收入户、支出户）。
第二十四条城镇和乡村居民医保基金由区级统收。基金收入上缴区医疗保险经办机构收入户，由收入户上解区财政专户；基金支付由区财政专户拨付到区医疗保险经办机构支出户，由区医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算。
第二十五条区医疗保障管理局负责全区城镇和乡村居民基本医疗保险基金的统筹管理；区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的统一征缴、管理和支付，并建立完整预决算制度、财务会计制度、财务预警分析制度、项目绩效评价制度和内部控制制度。区医疗保险经办机构事业经费列入财政预算，不得从基金中提取。
第二十六条建立城镇和乡村居民医保风险储备金。当年所筹集城镇和乡村居民医保基金中提取3%作为风险基金。风险基金达到年筹资10%的规模后，不再继续提取风险基金。
第二十七条每年8月15日前，区医疗保障管理局应当汇总截至当年6月30日前城镇和乡村居民参保人数,并根据当年财政人均补助标准做清算,扣除提前预拨补助资金,形成年度补助资金清算方案报区财政金融局。区财政金融局收到清算方案后，应于当年9月30日前,根据清算方案将省级下达补助资金、区财政应配套补助资金足额拨入区财政专户。
第二十八条区管委会每年下达城镇和乡村居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务，任务指标纳入各乡镇政府绩效考核范围（各乡镇年度内必须按时完成）。城镇和乡村居民医保基金当期出现缺口的，按以下程序顺推处理：
第二十九条违反本办法的公立定点医疗机构由纪检监察机关对主要领导和相关责任人给予相应的党纪、政纪处分；违反本办法的非公立定点医疗机构由卫生和医保部门依据有关规定法律法规和相关规定处理；套取骗取城乡居民医保基金构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十条参保对象应当严格遵守医疗保险相关政策规定，自觉维护医疗保险基金安全。参保对象隐瞒第三方责任或骗取、套取医疗保险基金的，一经查实，按有关法律和法规处理。
第三十一条区医疗保障管理局和医疗保险经办机构工作人员，违反本办法滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂、挪用基金的，由纪检监察机关对直接负责的主管人员和相关责任人依法给予行政处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条本办法自2018年1月1日起实施。原城镇居民基本医疗保险规定和《平潭综合实验区2015年新型农村合作医疗补偿管理办法》规定自行废止。
第三十三条本办法印发后，原持有新型农村合作医疗证的参保居民在社会保障卡制发前，继续沿用原有医疗证；本办法印发后至下一轮城镇和乡村居民医保待遇调整前，按照《平潭综合实验区城乡居民基本医疗保险待遇标准（试行）》执行。
城镇和乡村居民医保普通门诊不设起付标准，年度最高支付限额（含个人支付部分）400元/人，支付比例50%。普通门诊诊查费记入年度最高支付限额。城镇和乡村居民医保普通门诊待遇仅限社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所。
城镇和乡村居民医保门诊特殊病种分为特殊慢性病、普通慢性病和其他病种。门诊特殊病种（含多个病种）起付标准为400元，其中在社区卫生服务中心和乡镇卫生院接受门诊特殊病种治疗不设起付标准，医疗费用不作为超付标准累计费用。门诊特殊病种与住院医疗费用合并累计年度最高支付限额，具体待遇详见附表。门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围按照省、区相关规定执行。
（一）参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。同一医院院内转科的，不能分解住院次数。
（二）除平潭精神病防治院外，区内二级以下非公立定点医疗机构执行二级医疗机构待遇标准；省内区外非公立定点医疗机构执行三甲医疗机构待遇标准。
（三）参保人员跨省异地就医，必须到区医疗保险经办机构办理跨省异地就医备案手续。选择的定点医疗机构范围为省外公立定点医疗机构和省外三级非公立医疗机构，医保待遇参照三甲医疗机构标准执行。
（四）参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用，按照该病种收费标准及统筹基金支付比例结算，不设起付线，具体统筹基金支付比例由区医疗保障管理局制定。
（五）福建医科大学附属平潭协和医院正式运营后，医保待遇按照起付线%执行。四、大病保险待遇
建立城镇和乡村居民大病保险制度，解决大病患者高额医疗费用。大病保险起付标准为：一个医保年度内，城镇和乡村居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，超过3
40万元，支付比例50%。城镇和乡村居民大病保险实行全区统筹，由区医疗保障管理局按照政府采购办法有关规定
（一）病理性分娩：指参保对象住院分娩期间有以下合并症或并发症的，执行城镇和乡村居民医保住院补偿政策：
.高血压疾病（伴先兆子痫、子痫）；2.糖尿病（限需胰岛素治疗）；3.心脏疾病；4.肝损伤（限急性病毒性肝炎、急性脂肪肝、Hellp综合征、药物性肝脏损害等）；5.产后大出血（24小时内超过500ml）；6.羊水栓塞；7.血小板减少症；8.系统性红斑狼疮；9.子宫肌瘤剔除术；10.卵巢囊肿剔除术；11.急性胰腺炎手术治疗；12.急性阑尾炎手术治疗；13.急性胆囊炎（结石）手术治疗；14.输尿管结石手术治疗；15.子宫破裂；16.软产道裂伤（限子宫颈裂伤、Ⅲ度会阴裂伤）；17.慢性肾炎；18.急性肾盂肾炎；19.甲亢；20.活动性肺结核；21.传染性疾病；22.产褥感染、产褥中暑；23.分娩住院期间并发的休克、昏迷、播散性血管内凝血（DIC）、脑血管意外、肺栓塞、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭等生命体征不稳定的其它急危重症。（二）正常分娩（含正常产、剖宫产）：除以上病理性外分娩的参保对象，由城镇和乡村居民医保基金给予一次性定额补偿
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